PARECER DA ABRATERM REFERENTE DIAGNÓSTICO DA FIBROMIALGIA

Na ansiosa busca de soluções rápidas para seus problemas, o leigo muitas vezes se precipita à conduta médica e acredita que um exame pode ser a resposta definitiva para sua doença, apesar de entendemos perfeitamente que isto possa fazer parte do seu quadro clínico, este posicionamento incomoda e não está de acordo com a melhor conduta.

Agradecemos a sábia postura da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) pelo seu ponto de vista esclarecedor e concordamos quando aponta ao leigo de que o exame de termografia não é diagnóstico definitivo da fibromialgia, e sim complementar, e que “não há nenhuma evidência cientifica realmente válida sobre o assunto”. Com toda razão, o parecer fundamenta-se muito bem em artigos importantes da literatura científica e inclusive no parecer do CRMPR que esclarecem de que, como todo exame, a termografia é complementar e não definitiva. Como bem apontado no parecer “nenhum artigo da bibliografia coloca a termografia como definitiva para diagnóstico, exceto para dor miofascial, mas não para síndrome da fibromialgia”, assim como nenhum outro exame também não é definitivo até o momento. Ressalta-se aqui, a exceção para dor miofascial apontada no parecer da SBR, que faz parte do diagnóstico diferencial da fibromialgia, a qual o exame pode ter indicação nestes casos. O que torna, portanto, o diagnóstico definitivo da fibromialgia dependente de uma boa e correta avaliação clínica. Se tratando de perícia médica, que se pauta na documentação em busca da verdade a serviço da Justiça, tudo que puder corroborar para documentação desta avaliação clínica é importante para uma correta conduta pericial.

Concordamos plenamente de que, quanto à “questão pericial que vem sendo levantado nas questões feitas por leigos poderia estar influenciando na “legalização” do exame como diagnóstico, quando na verdade ele é apenas complementar”, uma vez que, todos os exames diagnósticos que constam na tabela de procedimentos médicos da AMB, apesar de seu valor legal para perícia médica, são somente complementares e para fins de documentação de um ou vários aspectos de uma determinada doença, e, portanto, também não definitivos.

O parecer ressalta também com propriedade e baseado em literatura, a importância de realizar o exame de termografia em “ambiente extremamente controlado”, pois “poderia haver interferência grave no resultado quando feito por outro profissional” que não seja habilitado em termografia ou esteja realizando em centro diagnóstico devidamente adequado ao exame, i.e., que não seja de referência. Hoje há curso de pós-graduação médica, de dois anos, oficialmente reconhecido, como o de Termologia Clínica e Termografia, chancelado e ministrado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que forma profissionais adequadamente habilitados que podem conduzir este exame sob condições seguras para o diagnóstico complementar. Bem como, laboratórios de exame de termografia em instituições públicas e privadas de grande importância, como do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, Hospital Sírio Libanês e Hospital 9 de Julho em São Paulo e diversos outros em diferentes capitais de nosso país. Todos estes médicos termologistas, estão devidamente inscritos no Conselho Regional de Medicina, onde são fiscalizados regularmente quanto ao seu exercício profissional, bem como inscritos como membros titulares na Associação Brasileira de Termologia (ABRATERM), que procura instruir e preservar a boa conduta deste exame. Atualmente existe dentro da Associação Brasileira de Medicina Legal e Perícia Médicas, um Departamento de Termografia Pericial, que dá orientação frente às questões médico-legais que envolvam exame de termografia no Brasil e está a disposição para esclarecimentos nesta área às demais sociedades médicas e a sociedade.

Conclui-se, portanto, de que a termografia tem valor legal como exame complementar no diagnóstico clínico da fibromialgia quando realizada por profissional devidamente habilitado e em centro de referência, e de que o diagnóstico definitivo deve ser corroborado pela correta avaliação clínica que pode ou não, conforme a indicação médica, utilizar a termografia para averiguar a dor miofascial associada à fibromialgia ou seu diagnóstico diferencial com outras doenças, uma vez de que se trata de exame para este fim.

Esclarecendo assim, todas as questões colocadas pela SBR, agradecemos a admirável conduta tomada pela mesma e ficamos a disposição para qualquer dúvida referente ao assunto,

Dr Marcos Leal Brioschi

Presidente da Associação Brasileira de Termologia Médica (ABRATERM)

Referências bibliográficas

• Parecer da Comissão de Dor, Fibromialgia e Reumatismos de Partes Moles – SBR.
• Parecer CRMPR referente Termometria Cutânea
• DEPARTAMENTO DE TERMOGRAFIA PERICIAL MÉDICA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS
• International Consensus and Guidelines on Medical Thermography – ICGMT. Fortaleza, 2010.http://www.termologia.org/icgmt/2010 /index.html
• International Consensus and Guidelines on Medical Thermography – ICGMT. Foz do Iguaçu, 2011. http://www.termologia.org/icgmt/fozdoiguacu2011/ 
• Biasi G, Fioravanti A, Franci A, Marcolongo R. The role computerized telethermography in the diagnosis of fibromyalgia syndrome. Minerva Med 85:451-4, 1994.
  
• Ammer K, Schartelmüller T e Melnizky P. Thermography in fibromyalgia. Biomed. Thermol. 15, 77, 1995.
• Ammer K. Thermographic diagnosis of fibromyalgia. Ann RheumDis. XIV European League Against Rheumatism Congress, Abstracts, 135, 1999.
• Ammer K. Thermal imaging: a diagnostic aid for fibromyalgia? Thermology International 18(2):45-50, 2008.
• Sprott H, Jeschonneck M, Grohmann G, Hein G. Microcirculatory changes over the tender points in fibromyalgia patients after acupuncture therapy (measured with laser-Doppler flowmetry). Wien Klin Wochenschr 7:580-6, 2000.
• Ammer K, Engelbert B, Kern E. Reproducibility of the hot spot count in patients with fibromyalgia, an intra- and inter-observer comparison. Thermol. Int., 11, 143, 2001.
• Martinez-Lavin M. Fibromyalgia as a sympathetically maintained pain syndrome. Curr Pain Headache Rep 8:385-9, 2004.
• Ammer K, Engelbert B. Reproducibility of the hot spot count in patients with fibromyalgia: an intra- and inter-observer comparison Thermol. Int. 2009; 19 47–51.
• Peggy Pik-Yuk Hau¹, Roger A. Scudds² and Manfred Harth. An Evaluation of Mechanically Induced Neurogenic Flare by Infrared Thermography in Fibromyalgia. Journal of Musculoskeletal Pain, 1996, Vol. 4, No. 3 : Pages 3-20
• Rothschild BM. Fibromyalgia: an explanation for the aches and pains of the nineties. Comprehensive Therapy 1991, 17(6):9-14
  
• Qiao Z, Vaeroy H, Morkrid L. Electrodermal and microcirculatory activity in patients with fibromyalgia during baseline, acoustic stimulation and cold pressor tests. J Rheumatol 1991;18:1383-9.
• Larson AA, Pardo JV, Pasley JD. Review of Overlap Between Thermoregulation and Pain Modulation in Fibromyalgia. Clin J Pain. 2013, Jul

  24.

• Jeschonneck M et al. Abnormal microcirculation and temperature in skin above tender points in patients with fibromyalgia. Rheumatology. 2000; 39:917-921.

• Symonds ME, Henderson K, Elvidge L, Bosman C et al. Thermal imaging to assess age-related changes of skin temperature within the supraclavicular region locating with brown adipose tissue in healthy

  children. J Pediatr. 2012 Nov;161(5):892-8.

• Lee P, Ho KK, Greenfield JR. Hot fat in a cool man: infrared thermography and brown adipose tissue. Diabetes Obes Metab 2011;13:92-3.

• Brioschi ML, Yeng LT, Pastor EMH, Colman D, Silva FMRM, Teixeira MJ. Documentation of myofascial pain syndrome with infrared imaging.

  Acta Fisiatr 2007; 14(1): 41-8.

• Brioschi ML, Yeng LT, Pastor EMH, Teixeira MJ. Infrared imaging use in rheumatology. Rev Bras Reumatol 47:42-51, 2007.
• Brioschi ML. Índice termográfico infravermelho no diagnóstico complementar da fibromialgia. São Paulo, 2008. Tese (Pós-Doutorado) –

  Faculdade de Medicina, Departamento de Neurologia FMUSP, Universidade

  de São Paulo. 152 p.

• Brioschi ML, Silva FMRM, Yeng LT et al. Prevalência de artrite inicial em perícia de pacientes com fibromialgia. Estudo termográfico. Congressos Genival Veloso de França 2012 – I Congresso Brasileiro de Medicina Legal e Perícias Médicas e I Congresso Brasileiro de Termologia Clínica e Termografia. Fortaleza, 2012.
• Brioschi ML, Abreu GF, Balbinot L et al. Identificação clínica, termográfica e ultrassonográfica de pontos-gatilho em pacientes com fibromialgia (OR015). XXIII Congresso Brasileiro de Medicina Física e Reabilitação, São Paulo, 2012.